Добавить в избранное
Лечение диабета Все про лечение диабета

Медикаментозное лечение почек при сахарном диабете

Развитие почечной недостаточности при диабете

Считается, что все поздние осложнения диабета, включая почечную недостаточность, развиваются из-за повышенной концентрации глюкозы (если отсутствует правильное питание) в течение многих лет. Стоит учитывать, что хронические заболевания проявятся спустя 5 лет после постановки диагноза. Но при сахарном диабете второго типа гипергликемия вначале скрыта, поэтому развитие почечной недостаточности может произойти быстрее. Часто диабет 2 типа подозревается при хронических осложнениях основного заболевания, а не при повышенной концентрации глюкозы. Поэтому такие больные проходят обследование вначале у эндокринолога.

Влияние диабета на почки

боль в почках

Процесс очищения крови в почках зависит от клубочков, их функционального состояния. В самом начале заболевания наблюдается избыточное выведение глюкозы, которая вытягивает за собой воду, тем самым вызывая повышенное давление внутри клубочкового аппарата. Их мембрана постепенно становится толще и вытесняет кровеносные сосуды. Из-за этого не вся кровь очищается. Но так как клубочков очень много, то даже выход из строя нескольких единиц не сильно скажется на общем состоянии.

Но если диабет не компенсируется питанием и инсулином в течение нескольких лет, то развивается такое состояние, как уремия. Она характеризуется самоотравлением организма, то есть накопление в плазме крови токсических веществ. Большое содержание в крови продуктов обмена азота приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия. Это проявляется:

  • усталостью;
  • головными болями;
  • диспепсическими расстройствами;
  • крапивницей;
  • судорогами;
  • комой.

Полный отказ почек возможен после 20 лет нелеченого диабета. Хроническая почечная недостаточность характеризуется полным отсутствием функционирования выделительного аппарата и невозможностью организма самостоятельно очищаться от продуктов метаболизма.

Однако стоит учитывать, что не все диабетики в равной степени подвержены развитию недостаточности почек. Наибольшему риску подвержены гипертоники, чье артериальное давление редко опускается ниже 140/90.

Начальные симптомы

При ранних симптомах поражения почек при диабете в моче появляется альбумин (белок маленького размера, который может проходить через стенки сосудов при повышенной их проницаемости) в незначительном количестве. Однако, это количество настолько мало, что обычные исследования не могут зарегистрировать отклонения.

Определение белка мочи проводят два раза, так как питание, физические нагрузки могут влиять на выход белка с мочой. Если оба раза зарегистрировано выведение белка с мочой, то можно говорить о начальных этапах почечной недостаточности.

Для больных диабетом этот анализ стоит сдавать каждый год. Однако, не всегда наличие белка мочи свидетельствует о хроническом поражении почек. При нормализации артериального давления, снижении концентрации глюкозы в крови, стабилизации количества холестерина возможна не только остановка прогрессирования заболевания, но и улучшение состояния. Правильное питание, грамотное лечение при диабете позволит остановить прогрессирование, улучшить состояние пациента.

Прогрессирование почечной недостаточности

Если в течение длительного времени (5 лет и более) диабет остается декомпенсированным, то между капиллярами в почках начинает расти мезангиальная ткань, утолщается мембрана клубочков. Количество белков, которое выводится с мочой, будет только увеличиваться.

При прогрессировании роста базальной мембраны и мезангиальной ткани клубочки становятся похожими на круглые узелки, которые не выполняют функцию фильтрации крови, а, значит, количество продуктов азотистого обмена в моче будет намного больше.

Этапы развития недостаточности

  1. Почки увеличены в размере и количество мочи выше нормы (более 2 литров).
  2. Спустя 2 года происходит утолщение базальной мембраны и увеличение количества мезангиальной ткани.
  3. Период ремиссии характеризуется отсутствием симптомов.
  4. Спустя длительный период (15 и более лет от начала заболевания) анализы крови регистрируют отклонения от нормы. Кроме большого количества белка, можно обнаружить азот и креатинин.
  5. Спустя 20 лет почечная недостаточность приводит к отказу почек,  необходимости трансплантации почки или диализу.

Факторы, которые ускоряют развитие почечной недостаточности таковы.

  1. Артериальная гипертензия. По важности при диабете она на одном уровне с концентрацией глюкозы в крови. Лечение и правильное питание способно снизить цифры и не учитывать этот фактор в дальнейшем.
  2. Наследственность. Часто хроническая почечная недостаточность является генетически детерминированным заболеванием.
  3. Избыточное содержание жира, холестерина в крови ведет к утолщению стенки базальной мембраны.

повышенное ад

Сопутствующая патология

Диабетическая ретинопатия. Чаще всего она явно проявляет себя на конечных стадиях почечной недостаточности при сахарном диабете. Но не всегда поражения глаз являются следствием недостаточности. Это может быть самостоятельное заболевание, а, значит, и лечение должно быть другим.

Диабетическая нейропатия. Прямой зависимости между этими заболеваниями не выявлено, но половина страдающих нейропатией имеет заболевания почек. Скорее всего, это связано с тем, что продукты метаболизма не выводятся из организма в достаточном количестве и отрицательно влияют на все органы и системы, так как действуют отравляюще.

Гипертензия. Повышенное давление отрицательно сказывается на состоянии почечного аппарата, особенно при диабете. На терминальных стадиях почечной недостаточности у всех пациентов регистрируется повышенное артериальное давление, лечение которого затруднено, так как почки не выделяют гормоны в достаточном количестве.

Отеки нижних конечностей. Появляется, когда количество белка с мочой выводится больше чем 2 грамма.

Лечение

Лечение почечной недостаточности при сахарном диабете зависит от стадии поражения. Иногда правильное питание и лечение приносят положительный результат. А при терминальной стадии нужен гемодиализ и аппарат искусственной почки.

лечение

Выделим основные факторы, которые должны соблюдать при предрасположенности и при лечении на любых стадиях.

  1. Контроль за количеством глюкозы. Этот фактор имеет важное значение как для лечения, так и для профилактики. Нормальные цифры сахара помогут забыть о хронических заболеваниях на долгие годы.
  2. Контроль артериального давления. Лечение этого фактора поможет избежать перегрузки почечного аппарата.
  3. Контроль количества жира в организме.
  4. Своевременное лечение инфекционных заболеваний почек и мочевыводящих путей, так как возможно поражение нервов, которые сигнализируют о наполнении мочевого пузыря.

Если правильное питание и лечение не приводит к положительному результату и улучшению состояния, то следует больного направить на гемодиализ или трансплантацию почки. Кроме общего отравления организма, наблюдается отсутствие необходимости в инъекциях инсулина, так как нет источника его расщепления. Поэтому контролировать концентрацию глюкозы в крови намного легче.

Диета

Общие правила, которые необходимо соблюдать при диабете и почечной недостаточности.

  1. Снижение потребления белка до 50 г в сутки, возможно, и ниже при более тяжелых стадиях почечной недостаточности.
  2. Восполнение энергетических затрат с помощью углеводов (медленных) и жиров.
  3. Большое употребление фруктов и овощей в первой половине дня. Предпочтение отдается тем, которые не имеют высокого гликемического индекса.
  4. Чередование обжарки, тушения, приготовления на пару с целью улучшения аппетита и отсутствия эффекта приедания.
  5. Ограничение потребления соли или полное ее исключение из рациона.

В качестве белка советуется употреблять продукты растительного происхождения. Они намного быстрее выходят из организма. Более того, основная среда этих продуктов – щелочная. Она помогает компенсировать ацидоз и отсрочить развитие патологических состояний.

диета

Для снижения нагрузки на выделительный аппарат почек не рекомендуется употреблять:

  • крепкий чай;
  • кофе;
  • бульоны на основе рыбы, мяса;
  • шоколад;
  • хлебобулочные изделия.

Рекомендуются при диабете для употребления овощи и фрукты, которые не резко влияют на концентрацию глюкозы в крови. Можно использоваться укроп и петрушку. Запрещается употреблять чеснок, горчицу, так как они действуют раздражающе.

Количество поваренной соли должно быть минимальным. Идеально даже готовить продукты без использования соли. Однако, питание должно быть рациональным и с добавлением витаминно-минеральных комплексов, так как они необходимы при ослабленном организме.

Количество потребляемых килокалорий не должно превышать 3000. Основная энергетическая ценность должна приходиться на углеводы и жиры. Количество жидкости не должно превышать 700 мл, чтобы не создавать дополнительную нагрузку на почки.

Питание должно быть частым. Не менее 5 раз в день. А порции не должны быть большими.

Лечение диабетической нефропатии

Последнее десятилетие характеризуется ростом численности больных сахарным диабетом в мире в 2 раза. Одной из ведущих причин летальных исходов при «сладкой» болезни становится диабетическая нефропатия. Ежегодно примерно у 400 тысяч пациентов развивается поздняя стадия хронической почечной недостаточности, которая нуждается в проведении гемодиализа и трансплантации почек.

Осложнение является прогрессирующим и необратимым процессом (на стадии протеинурии), который требует немедленного квалифицированного вмешательства и коррекции состояния диабетика. Лечение нефропатии при сахарном диабете рассмотрено в статье.

Факторы прогрессирования болезни

Высокие показатели сахара, которые характерны для пациентов, являются пусковым механизмом в развитии осложнения. Именно гипергликемия активирует остальные факторы:

  • внутриклубочковую гипертензию (повышение давления внутри клубочков почек);
  • системную артериальную гипертензию (повышение общего артериального давления);
  • гиперлипидемию (высокий уровень жиров в крови).

Именно эти процессы приводят к поражению почечных структур на клеточном уровне. Дополнительными факторами развития считается использование высокобелковой диеты (при нефропатии итак повышенное количество белковых веществ в моче, что приводит к еще более сильному прогрессированию патологии) и анемия.

Классификация

Современное разделение патологии почек на фоне сахарного диабета имеет 5 стадий, причем первые две считаются доклиническими, а остальные – клиническими. Доклиническими проявлениями становятся изменения непосредственно в почках, явные симптомы патологии отсутствуют.

Специалист может определить:

  • гиперфильтрацию почек;
  • утолщение базальной мембраны клубочков;
  • расширение мезангиального матрикса.

На этих стадиях изменения в общем анализе мочи отсутствуют, артериальное давление часто в норме, отсутствуют выраженные изменения со стороны сосудов глазного дна. Своевременное вмешательство и назначение лечения способны восстановить здоровье пациента. Эти стадии считаются обратимыми.

Клинические стадии:

  • начинающаяся диабетическая нефропатия;
  • выраженная диабетическая нефропатия;
  • уремия.

Лечение додиализной стадии

Терапия заключается в соблюдении диеты, коррекции углеводного метаболизма, снижении артериального давления, восстановлении обмена жиров. Важным моментом является достижение компенсации сахарного диабета посредством инсулинотерапии или применения сахароснижающих препаратов.

Немедикаментозная терапия основывается на следующих моментах:

  • увеличение физической активности, но в разумных пределах;
  • отказ от табакокурения и употребления спиртных напитков;
  • ограничение влияния стрессовых ситуаций;
  • улучшение психоэмоционального фона.

Диетотерапия

Коррекция питания заключается не только в отказе от быстроусваиваемых углеводов, что характерно для сахарного диабета, но и в соблюдении принципов стола №7. Рекомендуется сбалансированная низкоуглеводная диета, которая может насытить организм больного необходимыми питательными веществами, витаминами, микроэлементами.

Количество поступаемого белка в организм не должно превышать 1 г на килограмм массы тела в сутки, необходимо снизить и уровень липидов, чтобы улучшить состояние сосудов, выводя «плохой» холестерин. Нужно ограничить следующие продукты:

  • хлеб и макаронные изделия;
  • консервы;
  • маринады;
  • копчености;
  • соль;
  • жидкость (до 1 л в сутки);
  • соусы;
  • мясо, яйца, сало.

Такая диета противопоказана в период вынашивания ребенка, при острых патологиях инфекционного характера, в детском возрасте.

Коррекция уровня сахара в крови

Поскольку именно высокая гликемия считается пусковым механизмом в развитии диабетической нефропатии, необходимо приложить максимум усилий, чтобы показатели сахара находились в позволенных пределах.

Показатель выше 7% допускается для тех пациентов, у которых наблюдается высокий риск развития гипогликемических состояний, а также для тех больных, которые имеют патологию сердца и продолжительность их жизни ожидаемо ограничена.

При инсулинотерапии коррекцию состояния проводят пересмотром используемых препаратов, схемы их введения и дозировки. Лучшей схемой считается инъекция пролонгированного инсулина 1-2 раза в день и «короткого» препарата перед каждым поступлением пищи в организм.

Сахароснижающие препараты для лечения диабетической нефропатии также имеют особенности использования. При подборе необходимо учитывать пути выведения активных веществ из организма больного и фармакодинамику лекарственных средств.

Важные моменты

Современные рекомендации специалистов:

  • Бигуаниды не используются при недостаточности почек из-за риска возникновения лактатацидотической комы.
  • Тиазолиндионы не назначают из-за того, что они вызывают задержку жидкости в организме.
  • Глибенкламид может вызвать критическое снижение сахара в крови на фоне патологии почек.
  • При нормальном ответе организма позволены Репаглинид, Гликлазид. При отсутствии эффективности показана инсулинотерапия.

Коррекция показателей артериального давления

Оптимальные показатели – меньше 140/85 мм рт. ст., однако цифр менее 120/70 мм рт. ст. также следует избегать. В первую очередь для лечения используются следующие группы препаратов и их представители:

  • ингибиторы АПФ – Лизиноприл, Эналаприл;
  • блокаторы рецепторов ангиотензина – Лозартан, Олмесартан;
  • салуретики – Фуросемид, Индапамид;
  • блокаторы кальциевых каналов – Верапамил.

Важно! Первые две группы могут заменять друг друга при наличии индивидуальной гиперчувствительности к активным компонентам.

Коррекция нарушений жирового обмена

Для пациентов, имеющих сахарный диабет, хроническую болезнь почек и дислипидемию, характерен высокий риск возникновения патологий со стороны сердца и сосудов. Именно поэтому специалисты рекомендуют проводить коррекцию показателей жиров в крови при «сладкой» болезни.

Допустимые значения:

  • для холестерина – меньше 4,6 ммоль/л;
  • для триглицеридов – меньше 2,6 ммоль/л, а при условии заболеваний сердца и сосудов – меньше 1,7 ммоль/л.

В лечении используются две основные группы лекарственных препаратов: статины и фибраты. Лечение статинами начинают уже тогда, когда показатели холестерина достигают 3,6 ммоль/л (при условии, что со стороны сердечно-сосудистой системы заболевания отсутствуют). Если есть сопутствующие патологии, терапия должна начинаться при любых значениях холестерина.

Статины

Включают несколько поколений лекарственных средств (Ловастатин, Флувастатин, Аторвастатин, Розувастатин). Препараты способны выводить лишний холестерин из организма, уменьшать уровень ЛПНП.

Статины угнетают действие специфического фермента, отвечающего за выработку холестерина в печени. Также медикаменты увеличивают в клетках число рецепторов липопротеинов низкой плотности, что приводит к массивному выведению последних из организма.

Фибраты

Эта группа препаратов обладает иным механизмом действия. Активное вещество способно изменить процесс транспортировки холестерина на генном уровне. Представители:

  • Фенофибрат;
  • Клофибрат;
  • Ципрофибрат.

Коррекция проницаемости фильтра почек

Клинические данные говорят о том, что коррекция показателей сахара в крови и интенсивная терапия не всегда могут предотвратить развитие альбуминурии (состояние, при котором белковые вещества появляются в моче, чего не должно быть).

Как правило, назначается нефропротектор Сулодексид. Это лекарственное средство используется с целью восстановления проницаемости почечных клубочков, результатом чего становится уменьшение выведения белка из организма. Терапия Сулодексидом показана раз в 6 месяцев.

Восстановление электролитного баланса

Используется следующая схема лечения:

  • Борьба с высокими показателями калия в крови. Используют раствор кальция глюконата, инсулин с глюкозой, раствор бикарбоната натрия. Неэффективность лекарственных средств является показанием для проведения гемодиализа.
  • Устранение азотемии (повышенного содержания азотистых веществ в крови). Назначаются энтеросорбенты (активированный уголь, Повидон, Энтеродез).
  • Коррекция высокого уровня фосфатов и низких цифр кальция. Вводят раствор кальция карбоната, железа сульфата, Эпоэтин-бета.

Лечение терминальной стадии нефропатии

Современная медицина предлагает 3 основных метода лечения в последней стадии хронической почечной недостаточности, которые позволяют продлить жизнь пациенту. К ним относят проведение гемодиализа, перитонеального диализа и пересадку почки.

Диализ

Метод заключается в проведении аппаратной очистки крови. Для этого врач подготавливает венозный доступ, через который происходит забор крови. Далее она попадает в аппарат «искусственная почка», где происходит очищение, обогащение полезными веществами, а также обратный возврат в организм.

Преимуществами способа считается отсутствие необходимости ежедневного проведения (как правило, 2-3 раза в неделю), больной находится постоянно под медицинским наблюдением. Этот способ доступен даже тем пациентам, которые не могут себя обслуживать самостоятельно.

Недостатки:

  • трудно обеспечить венозный доступ, поскольку сосуды очень хрупкие;
  • сложно управлять показателями артериального давления;
  • поражение сердца и сосудов быстрее прогрессирует;
  • трудно контролировать показатели сахара в крови;
  • пациент постоянно прикреплен к лечебному учреждению.

Перитонеальный диализ

Этот тип процедуры может выполняться самим пациентом. В малый таз через переднюю брюшную стенку вводят катетер, который оставляют на длительный период времени. Через этот катетер проводят вливание и слив определенного раствора, который схож по своему составу с плазмой крови.

Недостатками считается необходимость ежедневного проведения манипуляций, невозможность выполнения при резком снижении остроты зрения, а также риск развития осложнения в виде воспаления брюшины.

Пересадка почки

Трансплантация считается дорогостоящим способом лечения, но наиболее эффективным. В период работы трансплантата возможно полное избавление от почечной недостаточности, снижается риск развития других осложнений сахарного диабета (например, ретинопатии).

Пациенты достаточно быстро восстанавливаются после операционного вмешательства. Выживаемость в первый год составляет выше 93%.

Недостатками трансплантации считаются:

  • риск того, что организм отторгнет пересаженный орган;
  • на фоне применения стероидных медикаментов тяжело регулировать обменные процессы в организме;
  • значительный риск развития осложнений инфекционного характера.

Через определенный период времени диабетическая нефропатия может затронуть и трансплантат.

Прогноз

Проведение инсулинотерапии или использование сахароснижающих препаратов позволяет снизить риск возникновения нефропатии диабетического характера на 55%. Это же позволяет достичь компенсации сахарного диабета, что затормаживает развитие иных осложнений болезни. Количество летальных исходов значительно уменьшает ранняя терапия ингибиторами АПФ.

Возможности современной медицины позволяют улучшить качество жизни больных, имеющих проблемы с почками. При проведении аппаратной очистки крови выживаемость достигает 55% за 5 лет, а после пересадки печени – около 80% за этот же период.

Добавить комментарий

Ваше имя

Ваш комментарий